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1. The report form involves the privacy information, we will do the information maintenance and confidentiality！ 2. For details, please download the PDF document on the left (description of adverse drug reactions). 3. If you can provide the original report/case table, please directly slide to the bottom "Attachment" and click "Upload Attachment".

患者信息

*患者姓名：

*性别：

男

女

出生年月日：

（格式：2019-10-10）

*年龄：

原患疾病：

*过敏史：

*既往药品不良反应：

有

无

*不良反应：

怀疑药品信息

*药品名称：

*批准文号：

**生产厂家：

*治疗疾病：

*给药途径：

*单次剂量：

*给药频次：

*用药开始时间：

（格式：2019-10-10）

*用药结束时间：

*用药持续时间：

（分/小时/天）

并用药信息

*药品名称：

*批准文号：

*生产厂家：

*治疗疾病：

*给药途径：

*单次剂量：

*给药频次：

*用药开始时间：

*用药结束时间：

用药持续时间：

（分/小时/天）

不良反应

*不良反应名称：

*不良反应开始时间：

*不良反应结束时间：

*严重性：

*结果：

痊愈
好转
未好转
不祥
有后遗症
死亡

*不良反应过程描述：

报告人信息

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